Categories
Nyheter

#7 Samtal med professor Kristina Gemzell Danielsson – om migrän och hormoner, del 1

I avsnitt 7 av Migränpodden får vi höra första delen av intervjun med Kristina Gemzell Danielsson, professor i gynekologi och obstetrik vid Karolinska institutet. Vi pratar bland annat om vad gynekologen kan göra för en patient med menstruationsrelaterad migrän och vad som gäller vid förskrivning av hormonella preventivmedel till kvinnor som har migrän med aura.

Musik: Sharing Silence med KORALL. Från albumet Psychedelic Sunblock.

För dig som föredrar att läsa kommer en redigerad utskrift av samtalet här, inklusive länkar till vissa begrepp och ämnen som nämns i avsnittet.

Kristina Gemzell Danielsson: Det är så om man har den här menstruationsrelaterade migränen, då triggas den av att hormonerna fluktuerar under menscykeln. Östrogen och även gulkroppshormon går ju upp och ner flera gånger, framför allt så sjunker nivåerna innan mens. Men det är inte bara då utan det är ju vid flera tidpunkter under menscykeln så går det upp och ner och det här kan trigga. Så det klassiska är ju att man får migrän i samband med menstruationen, men det kan ju också vara under andra tillfällen.

Leonora Mujkic: Hej och välkomna till avsnitt sju av Migränpodden! Vi som gör podden heter Leonora Mujkic och Malin Östblom. Vi är personer som själva lever med migrän och som brinner för att sprida kunskap om migrän.

Malin Östblom: Och i den här podden pratar vi om sjukdomen och allting runtomkring sjukdomen. Vi ger inte medicinska råd eller rekommendationer. Den rollen är det sjukvården som har. Däremot kan vi genom vårt samtal kanske väcka tankar och idéer hos er som ni på olika sätt kan ta vidare.

Leonora Mujkic: Precis! Malin, hur har du haft sen sist?

Malin Östblom: Jo tack, jag känner av den här “slutet-av-året”-stressen med allting som ska avslutas. Förutom då jul och december som vi pratade om sist. Så det är jag uppe i. Och sen så har hela familjen fallit som käglor omkring mig i magsjuka en efter en de senaste två veckorna, så jag är ganska slut vid det här laget. Min sömn rubbas väldigt lätt och när jag väl är ur den här sömnrytmen så tar det tid att hitta tillbaka. Och för min del är dålig sömn en direkt inkörsport, kan man säga, till migrän. Man kan väl sammanfatta det med att jag hade goda intentioner i slutet av november, när vi sist spelade in, att den här december skulle bli annorlunda. Men vi kan väl säga att jag får verkligen användning av ACT i år eftersom det kommer in sånt som jag inte alls kan påverka utan bara försöker acceptera. Hur är det med dig?

Leonora Mujkic: Jo, men i detta nu är det ju ganska bra. Vi brukar ju passa på att spela in när vi mår bra(-ish) du och jag. Eller i alla fall när vi tror att vi mår bra(-ish), sen ibland visar det sig att det här gick ju inte att hålla på med. Jag mår bra just nu men nyligen blev jag ju påmind om att mina migränanfall har förändrats en del under åren, för vi intervjuade ju Kristina Gemzell Danielsson nyligen. Hon är professor i gynekologi och obstetrik vid Karolinska Institutet och det är ju det vi ska få höra i dagens avsnitt, den första delen av intervjun med Kristina. Men efter den intervjun så fick jag ett migränanfall som varade i tre dagar. Det var ett anfall av en sort som jag inte har så ofta längre. Även om jag fortfarande har migränanfall nästan varje dag så är de oftast inte på den här nivån numera. Jag föll tillbaka in i det här med att försöka förstå varför det blev så här just den gången. Var det intervjun som gjorde det? Det var ju jättekul att göra intervjun, men jag förstod redan innan att det här skulle kräva mer tankekraft än vad jag har. Kanske var det att jag överansträngt mig så? Det var ju funderingar som snurrade runt hos mig och samtidigt så satt min man och funderade högt. “Ja, men kanske är det temperaturförändringar? Det blev ju väldigt kallt rätt plötsligt, kanske är det det?” Och jag tänkte: “blev det väldigt kallt? Jag trodde det hade blivit ganska varmt plötsligt.” Och så börjar vi skratta liksom åt varandra och åt oss själva. Och jag skrattade fastän det gjorde ont i hela ansiktet att använda musklerna, så där som det kan göra ibland när man har ett anfall. För både han och jag, vi har ju ältat och gissat och försökt kartlägga mina anfall i många år. Varför ett anfall just nu? Vad har jag gjort? Vad har jag missat att göra? Bla, bla, bla. Ja, varför? För att jag har en hjärnsjukdom. Det kanske inte är så mycket mer än det, att ibland behöver man påminna sig själv om saker som man redan vet.

Malin Östblom: Det är ju jätteintressant. Jag tror många känner igen det där. Och det var ju flera av de här dagarna när du skrev att du ville skära bort en del av huvudet. Det är intressant när det liksom känns lindrigare än själva smärtan i sig. Men den där varför-frågan är ju intressant och den kanske hade en betydelse en gång i tiden när du eller jag försökte lära känna vår sjukdom. Vi ska ju inte helt trivialisera den heller. Det är ju lätt att man så här, när man är årtionden in i sin migränsjukdom, börjar raljera över den. Men någonstans, om man tänker sig en person som bryter ett ben efter att hoppat från en höjd, den personen behöver ju lära sig och inte fortsätta hoppa från höjden. Det är ju någonstans en konsekvensinlärning. Och på samma sätt så finns det förstås en vits med att lära känna sin migrän. Men det här med att fastna i triggerkartläggning, som vi pratar om ibland, det riskerar ju att stjälpa mer än att hjälpa. För i grund och botten så håller ju sjukdomen också igång sig själv efter hand, bland annat, vi har pratat om det där och nu får du hjälpa mig med ordet…

Leonora Mujkic: Central sensitisering.

Malin Östblom: Tack så mycket! Nu tappade jag bort det. Det kanske låter som att vi raljerar, men det är ju viktigt.

Leonora Mujkic: Och det är ju inte meningen att göra det. Det är ju verkligen som du säger sannolikt att, i alla fall om man har anfall ofta eller om man till och med har kronisk migrän, det är så att sjukdomen håller i gång sig själv delvis. Däremot så kan jag ju absolut tänka mig att det finns en poäng med att fundera över vad som ökar risken för migränanfall om man har episodisk migrän med anfall som kommer mer sällan.

Malin Östblom: Men om vi återgår till någonting mer positivt och mer här och nu kan vi väl säga, så ska vi gå in på och introducera vårt samtal med Kristina Gemzell Danielsson. Och idag ska vi lyssna på det som är den första delen av det. Det blev ett långt och intressant samtal så vi har valt att dela upp det i två delar och vi hoppas att ni kommer tycka att det är lika intressant som vi tyckte att det var när vi pratade med Kristina. Och då vill jag börja med att fråga, Leonora, är det något särskilt du vill ta upp innan vi lyssnar?

Leonora Mujkic: Ja, vi pratade ju bland annat om det här som många av oss känner igen. Att man ibland blir skickad fram och tillbaka mellan neurologen och gynekologen eftersom den ena inte har tillräcklig kunskap om den andres område. Så jag blev positivt överraskad av det som Kristina sa, att man kan kontakta gynekologernas eller barnmorskornas respektive föreningar. Så även om man kommer till en gynekolog eller barnmorska som inte kan så mycket om migrän så kan den personen kontakta respektive organisation och ställa frågor för att kunna hjälpa sin patient. Och Kristina betonade det, efter att vi hade spelat in, just att det bästa är ju om ens gynekolog eller barnmorska är den som kontaktar respektive förening men man kan ju förstås kontakta dem själv som patient. Det tyckte jag var intressant. Du då Malin, är det något särskilt som du vill ta upp?

Malin Östblom: Ja, men jag tänker på det här, för vi pratar ganska ingående och ställer många frågor till Kristina om riktlinjerna för förskrivning av hormonella preventivmedel, och då kanske vi ska förklara vad det är. Dels finns det en länk till dem på vår hemsida så man kan gå in och läsa de här riktlinjerna. Och kort kan man väl säga att det är som ett förskrivningsstöd som gynekologer och barnmorskor använder när de ska förskriva hormonella preventivmedel. Och som Kristina beskriver så är grunden för de här riktlinjerna utformade av WHO, Världshälsoorganisationen, och sen anpassas riktlinjerna av respektive land. Och i riktlinjerna tas bland annat olika sjukdomar upp som man behöver ta hänsyn till vid förskrivning. Och det är till exempel migrän, diabetes och stroke. Och vi hade ju läst de här innan vi intervjuade Lars Edvinsson för att få prata lite närmre om det här med stroke och migrän med aura. Och hans kommentar kring de här riktlinjerna, och det kan man lyssna mer på i avsnitt fyra av podden när vi pratade om migrän och hormoner, det var att han tyckte att de här riktlinjerna för migrän med aura är lite “yxiga”, som han sa. Det tar vi upp och ställer mer frågor om till Kristina och ni kommer få höra hennes svar. Hon menar att det går att anpassa efter individen hur man gör, det vill säga beroende på om de hormonella preventivmedlen ska användas främst som just preventivmedel – för då finns det alternativ – eller om det är till exempel som behandling för till exempel menstruationsrelaterad migrän eller som behandling för nån annan sjukdom. Och det tycker jag att vi får en bra förklaring kring av Kristina – och hon använder begreppet “risk eller nytta” och pratar om vikten av en gynekologs bedömning. Och det är också värt att komma ihåg att när det gäller preventivmedel överlag så är det ju både barnmorskor och gynekologer som har förskrivningsrätt, vilket innebär att de här riktlinjerna ska användas av båda yrkesgrupperna. Och jag tycker vi får en bra djupdykning i hur förskrivning av preventivmedel går till, helt enkelt.

Leonora Mujkic: Ja, precis. Innan vi börjar lyssna på samtalet med Kristina så tänkte vi också förklara två begrepp som förekommer där och som, för de flesta av oss i alla fall, inte tillhör vardagsspråket. Det ena ordet, det är “inducera” och vi pratar bland annat om att hormonella preventivmedel kan inducera migrän för vissa personer och då menar man alltså att preventivmedlen kan framkalla migrän. Och sen så pratar vi om risken för “trombos” och ordet trombos, det betyder blodpropp.

Malin Östblom: Precis. Men vad säger du? Ska vi ta och sätta igång samtalet och lyssna? Så kan vi fortsätta prata litegrann efteråt.

Leonora Mujkic: Det gör vi! Här kommer alltså första delen av vårt samtal med Kristina Gemzell Danielsson.

Start på intervju

Malin Östblom: Varmt välkommen till Migränpodden, Kristina Gemzell Danielsson! Du är professor i gynekologi och obstetrik på Institutionen för kvinnors och barns hälsa på Karolinska Institutet i Stockholm. Vill du börja med att presentera dig själv lite närmre?

Kristina Gemzell Danielsson: Tack för att jag får vara med, det känns jätteroligt! Det stämmer som du säger att jag är gynekolog och obstetriker. Jag är också prefekt vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa, så jag leder den här institutionen, vilket jag tycker är väldigt kul. Sedan är jag ju engagerad i olika sammanhang, inte minst med WHO, så vi har ett WHO-samarbetscenter som ligger här på KI och Karolinska Universitetssjukhuset.

Malin Östblom: Idag har du varit vänlig nog och kommit med här i podden för att prata om, vi sammanfattade det litegrann som vad gynekologen kan göra för migränpatienten egentligen. Och inför den här intervjun så bad vi våra lyssnare skicka in frågor och det har kommit in mängder, vilket har varit jätteroligt. Vi har försökt sammanställa dem och vi hittade ett par olika teman. Någonting som återkom flera gånger var svårigheten att få hjälp med just menstruationsrelaterad migrän och även migrän under klimakteriet. Flera lyssnare beskriver till exempel att neurologen hänvisar till gynekolog och gynekologen hänvisar tillbaka till neurologen eller att man efter hänvisning från neurolog kommer till en gynekolog, men att den personen inte har så stor kunskap eller erfarenhet om just migrän och hormoner. Har du några reflektioner kring det?

Kristina Gemzell Danielsson: Ja, dels ska jag väl säga att jag är inte specialfokuserad på migrän egentligen, men däremot är jag ju gynekolog. Och det vi gör, för jag håller med om att det är väldigt olyckligt att det blir så här vattentäta rör på något sätt mellan specialiteter. Så jag är ju ansvarig för väldigt mycket utbildning av gynekologer, blivande gynekologer och barnmorskor. Och det vi försöker göra är att vara lite gränsöverskridande så vi bjuder in neurologer till våra utbildningar så att vi försöker jobba tillsammans. För det ser jag som ett viktigt sätt att försöka öka kunskapen om det här. För det är ju som du säger att att många av våra patienter har ju de här problemen och har liksom inte riktigt hittat rätt eller kunnat få hjälp.

Malin Östblom: Nej, det känns som det och som du beskriver just de där vattentäta skotten, att det är synd att det inte är mer kunskapsöverföring åt båda håll, att det kanske skulle behövas. Och om du uppskattar: hur mycket får en blivande gynekolog eller barnmorska lära sig om migrän under sin utbildning? Känner du till det?

Kristina Gemzell Danielsson: Det är svårt att säga exakt för det beror lite på var man gör sin utbildning. Men Sverige är ju rätt så litet så att våra utbildningar, vi kan väl säga att alla brukar ju gå våra utbildningar, så lite lite borde man få i alla fall, om man utbildar sig nu eller om man fortbildar sig. Så att det på något sätt ingår i utbildningen nu för tiden – ja! Men exakt hur mycket, det är svårt att säga.

Leonora Mujkic: Finns det något sätt att, jag tänker om man har det här problemet och skulle vilja hitta en gynekolog som kan just den här frågan, eller barnmorska för den delen, som kan just den här frågan och som är intresserad av migrän? Finns det något sätt som man, finns där ibland hos gynekologer, intressen för det ena eller andra området?

Kristina Gemzell Danielsson: Ja, så är det ju och det man alltid kan göra som vi brukar uppmuntra till det är att man kan, vi har en förening som heter Svensk Förening för obstetrik & gynekologi (SFOG) som är vår specialitetsförening och barnmorskorna har Svenska Barnmorskeförbundet. Så man kan ju alltid vända sig till sina specialitetsföreningar för att lotsas vidare. Och då har vi något som heter Arbetsgruppen för familjeplanering (FARG) som ligger under SFOG och där vi bjuder in gynekologer, barnmorskor och blivande gynekologer och så. Och det är i FARG:s regi som vi ordnar mycket av utbildningarna. Det är också så att man kan mejla till oss och ställa frågor och då svarar vi. Så det kan man göra var man än bor i landet.

Leonora Mujkic: Om vi börjar med de här riktlinjerna som finns för förskrivning av preventivmedel: de publicerades 2014 och du var ju med och tog fram dem. Där såg vi att där ingår bland annat ett avsnitt om preventivmedel vid migrän. Så vi tänkte om vi skulle kunna gå igenom det som står där och kolla med dig om den informationen fortfarande är aktuell. Det var ju ändå ett tag sedan de riktlinjerna kom. Vi tänkte om vi börjar med den här första raden då, där står det faktiskt att kombinerad hormonell antikonception kan både inducera eller förvärra migrän och förbättra migrän. Vi börjar med att ställa frågan: Vad är kombinerad hormonell antikonception?

Kristina Gemzell Danielsson: Jag kan bara börja med att säga att de här riktlinjerna är sedan 2014 och de bygger på WHO:s riktlinjer, Världshälsoorganisationen, och de håller precis nu på att uppdatera sina riktlinjer, så vi kan ju hoppas att vi också kanske gör det sen. Det är ju också FARG som jag nämnde som jobbar med de här frågorna. Men jag ska börja med att svara på frågan och kombinerad hormonell antikonception, det är kombinerade hormonella preventivmedel och det betyder att de innehåller både östrogen och ett gulkroppsliknande hormon. Så att p-piller, de vanliga klassiska p-pillren, det är en kombinerad hormonell metod, men sedan finns det ju p-ring och p-plåster…

Leonora Mujkic: Vad är det som gör att kombinerade preventivmedel kan förbättra migrän? Vi börjar med förbättringsdelen, vad är det som händer i kroppen?

Kristina Gemzell Danielsson: Det är så om man har den här menstruationsrelaterade migränen då triggas den av att hormonerna fluktuerar under menscykeln. Östrogen och även gulkroppshormon går ju upp och ner flera gånger, framförallt så sjunker nivåerna innan mens. Men det är inte bara då utan det är ju flera, vid flera tidpunkter under menscykeln, så går det upp och ner och det här kan trigga. Så det klassiska är ju att man får migrän i samband med menstruationen, men det kan ju också vara under andra tillfällen då, under menscykeln när man har det här. Så det beror också på hur känslig man är för de här upp- och nedgångarna.

Leonora Mujkic: Men vet man varför det är så stora skillnader mellan personer? För det står ju i de här riktlinjerna då, och det vet vi ju att många med migrän upplevt också, att för vissa kan det förvärra migrän – eller inducera till och med, som det står där – och för andra förbättrar det. Vad beror det på?

Kristina Gemzell Danielsson: Alltså exakt… Dels beror det på vilken typ av migrän man har då, men sen exakt vilka som förbättras och försämras, man får ju försöka komma fram till det genom huvudvärksdagbok eller på något sätt se i relation till menstruationscykeln när man får sina attacker. Sen kan det ju vara annat som triggar också, så det är ju kanske inte så lätt. Men vi har ju inget annat verktyg egentligen än så länge att vi kan säga att det här är den typen du mår bra av, den här behandlingen, mer skräddarsytt. Det har vi inte än. Det tror jag ju, det går väl i den riktningen förhoppningsvis, att det kan bli mer individuell behandling. Men än så länge så är det ju tyvärr mycket trial and error, att man testar och blir det bättre så är det bra. Men det vi vet och de som är känsliga för de här hormonförändringarna, för det är också i klimakteriet så faller ju östrogennivåerna kraftigt och då mår man ju ofta bättre av den här hormonella stabiliteten att det inte håller på upp och ner utan att det ligger lite jämnt.

Leonora Mujkic: Okej, men jag tänkte på det här som stod i riktlinjerna, att hormonella preventivmedel också kan inducera migrän. Om man då till exempel som en ung tjej kommer till barnmorska och ska ha p-piller till exempel för första gången, frågar man då, ställer man den frågan om hon har migrän i familjen till exempel?

Kristina Gemzell Danielsson: Det ska man göra. Det ingår i det basala inför förskrivning av hormonella metoder att man tar reda på det – och framför allt metoder som innehåller östrogen. Då ska man alltid ställa den frågan.

Leonora Mujkic: Ja, och så har vi fått in många lyssnarfrågor också om migrän med aura. Det är ett stort område och i riktlinjerna från 2014 så står det ju att migrän med aura innebär en riskökning för ischemisk stroke och därför bör kvinnor som har migrän med aura avrådas från kombinerad hormonell metod. För några veckor sedan, någon månad sedan, så intervjuade vi Lars Edvinsson som är professor i experimentell kärlforskning. Hans forskargrupp tittar just nu på sambandet mellan migrän och hormoner och den här länken lägger vi också på vår hemsida för de lyssnare som vill som vill se den här forskningen. Men när vi frågade Lars Edvinsson om kombinerade preventivmedel och migrän med aura så sa han att det borde inte var något problem om inte patienten har flera riskfaktorer. Alltså att den har flera aura-anfall i månaden, den är överviktig, röker eller har en genetisk disposition, som han sa, för blodpropp. Så han tyckte att rekommendationen som den ser ut idag är lite, som han uttryckte det, “yxig”. Hur ser du på det?

Kristina Gemzell Danielsson: Rekommendationer blir ju lätt lite yxiga för att de ska kunna fungera globalt så WHO:s rekommendationer är ju väldigt yxiga och sedan ska man anpassa dem till landet. Och då har vi så i Sverige att barnmorskor ska ju ta hand om friska kvinnor. Men våra riktlinjer är för att de ska fungera både för barnmorskor och gynekologer, det är ju framför allt vi som förskriver preventivmedel. Och om det finns några riskfaktorer eller om det är någon som som inte är helt frisk då ska det egentligen göras en läkarbedömning och då gör man den här “risk-nytta”-värderingen. Men migrän med aura är ju åtminstone en kontraindikation än så länge när det gäller kombinerade hormonella metoder. Men jag håller med om att det är flera faktorer som bidrar till och avgör hur stor risken blir så man gör sedan en sån “risk-nytta”-värdering. Men det är ju så att p-piller i sig kan ju öka risken för stroke och nu pratar vi om väldigt små ökningar. Där beror det på vilken typ av p-piller och det är p-piller med östrogen. Så det beror på hormon- eller östrogendosen och typen, för det finns ju lite olika typer nu också. Så det är det ena. Och sen har vi de här andra faktorerna som ålder, rökning och sen migrän med aura och det kan liksom adderas.

Malin Östblom: Men som du sa nu när du säger “risk-nytta”, då är det det du är inne på att i vissa fall skulle det kunna ha nytta och då skulle en läkare, då en gynekolog, kunna bedöma till exempel om man har en väldigt svår migrän med aura men inte några andra riskfaktorer till exempel?

Kristina Gemzell Danielsson: Ja, för då är det en annan sak, då är det ju inte att man förskriver bara som preventivmedel.

Malin Östblom: Nej just det, för då kanske det finns något annat.

Kristina Gemzell Danielsson: Då blir det att jämföra med medicinsk behandling och då blir det en annan sak. Men då kan inte barnmorskorna göra det längre så det är därför vi har det kanske yxigare än i andra länder.

Malin Östblom: Jag förstår hur du menar.

Kristina Gemzell Danielsson: Det är därför vi separerar det här med preventivmedel till friska eller det som kanske är en medicinsk behandling där man också då har nyttan av att det är ett preventivmedel.

Leonora Mujkic: Men finns någon risk då att man, om man inte vet det här… Att det kanske finns personer som skulle kunna ha nytta av det här, som inte får det för att man kanske inte förstår att man skulle behöva gå vidare – till exempel då från barnmorska – för att bli utredd mer? Utan man får det här svaret att “nej, men du har ju migrän med aura så då går det här bort för dig” och så kanske man går runt med svår menstruationsrelaterad migrän.

Kristina Gemzell Danielsson: Det finns det kanske fast vi jobbar ju väldigt mycket i team ändå. Så förhoppningsvis så lyfts ju frågan då ändå till en gynekolog så att man kan antingen kan ställa frågan och diskutera och barnmorskan kan säga beskedet eller att patienten går vidare till gynekologen. Så teoretiskt så ska det ska fungera i alla fall.

Malin Östblom: Men det är kanske viktig information att lyfta ändå, att det är som du säger: att det är den “risk-nytta”-aspekten.

Kristina Gemzell Danielsson: Det finns ju andra tillstånd också där man kan ha väldigt stor nytta faktiskt av en hormonell behandling, men att det då inte gäller enbart preventivmedel längre och då blir det en läkarbedömning.

Leonora Mujkic: Som om man har endometrios eller PCOS?

Kristina Gemzell Danielsson: Ja, exakt!

Leonora Mujkic: Och en annan fråga vi har fått som också handlar om migrän med aura, det är det här med bioidentiskt östrogen som du gärna får berätta lite mer om vad det är. Vi har också fått frågan om det innebär lika stor risk med det om man har migrän med aura eller om det är ett behandlingsalternativ?

Kristina Gemzell Danielsson: Alltså bioidentiskt östrogen eller ibland säger man naturligt östrogen. Det östrogen som finns i preventivmedel, de klassiska p-pillren, etinylestradiol. Det är syntetiskt östrogen med lång halveringstid och som man använde framförallt för att det gav en hög effektivitet och ett bra blödningsmönster. Sen, i strävan att försöka sänka östrogendosen, för man vet ju att högre doser är förknippade med mer eller större risk för allvarliga komplikationer som blodpropp och stroke… Trenden har varit att man försöker sänka dosen östrogen och då blir den här balansen att då blir kanske blödningsmönstret blir sämre. Så det är en balansgång. Sen har man börjat titta på det naturliga östrogenet och eftersom man nu har möjlighet att kombinera med nya gulkroppsliknande hormon så har man lyckats. Innan gick det inte för att det blev för trassligt blödningsmönster. Men nu har man lyckats utveckla metoder som innehåller naturligt östradiol, ett av de egna östrogenerna som är det som man har högst nivå av under den fertila perioden. Och nu på senare tid har det kommit ytterligare ett som innehåller estetrol, som är ett östrogen som bara finns under graviditet. Det är jättespännande för det bildas av fostret under graviditet och då går det över till mamman som har höga nivåer. Sen finns det inte efter födseln så kan man inte producera det här längre och varför det är så vet vi inte, man kan bara spekulera. Är det för att skydda kvinnan från de här höga nivåerna av av det andra östrogenet och de negativa effekterna av det? Kanske. Vi vet inte, men i alla fall så att de är så pass nya. De ser lovande ut på olika sätt och förhoppningen är ju att de ska innebära mindre risker och komplikationer men ändå kunna vara säkra och effektiva. Men vi vet ju inte än så det är för tidigt att säga. Det kommer få visa sig.

Leonora Mujkic: Och är det här på forskningsstadiet eller pratar vi om något läkemedel som finns?

Kristina Gemzell Danielsson: De finns ute på marknaden som preventivmedel. Men hur det ser ut när det gäller behandling av olika tillstånd eller om det nu verkligen är mindre risk för trombos och så… För det är så sällsynta komplikationer så det behövs så extremt stora material om man säger, så många människor för att kunna visa det. Så därför det går inte att göra studier där man rekryterar så enormt många människor utan då måste man göra registerstudier i stället. Så att man väntar och ser vad som händer verkliga livet när man använder det. Men det är väldigt spännande för framtiden i alla fall.

Leonora Mujkic: Verkligen, jättekul att höra!

Malin Östblom: Om vi återgår till de här riktlinjerna igen så, till sist, så står det att migrän som inträffar cykliskt i samband med menstruationen, det som kallas för menstruell migrän utan aura kan förbättras genom användning av monofasisk kombinerad hormonell antikonception utan uppehåll eller av kontinuerlig gestagen metod. Och då finns det personer som säger att det är viktigt att ha blödningar och att man inte ska använda kombinerade preventivmedel utan uppehåll. Och då undrar vi vad forskningen säger i den här frågan?

Kristina Gemzell Danielsson: Alltså forskningen eller evidensen är ju helt tydlig att det är bättre ju mindre man blöder. Och det här med menstruation, alltså egentligen är det ju någonting ganska nytt genom historien, för att tidigare var ju kvinnor gravida och födde barn och ammade, vilket gjorde att man ju inte blödde så mycket. Så det här att vi nu inte föder så många barn och inte ammar så långa perioder, det gör ju att vi blöder väldigt mycket mer än för några hundra år sedan.

Malin Östblom: Och får jag sticka in med då: är det någon skillnad mellan menstruation och blödning, har vi funderat på? Är det olika saker?

Kristina Gemzell Danielsson: Ja, blödning kan ju vara vad som helst och det kan ju också vara något som inte är friskt. Menstruation, det är ju under en normal menscykel till följd av att ha ägglossning och just de här fluktuationerna i hormonnivåer som vi pratar om som leder till att livmoderslemhinnan byggs upp för att kunna ta emot ett befruktat ägg. Och allting förbereds ju för graviditet och blir det ingen implantation eller graviditet så stöts den bort igen och så kommer menstruationen och sen så börjar cykeln igen.

Leonora Mujkic: Men om man använder hormonella preventivmedel och man gör inte så att man fortsätter på kartan, det vill säga att man skippar sockerpillren, utan man får den här veckan med blödning. Då är inte det mens utan det är en blödning, det är något annat?

Kristina Gemzell Danielsson: Då är det bortfallsblödning kallas det för man stöter bort. Men det är ju inte mens, man har inte haft ägglossning.

Malin Östblom: Och det är en gammal föreställning menar du att det här att det…

Kristina Gemzell Danielsson: Att det skulle vara nyttigt att blöda. Många tror ju att det är giftigt blod som måste lämna kroppen för att annars går man upp i vikt eller att det är ett ruttet ägg. Man hör ju mycket föreställningar och så där och det stämmer inte. Men faktum är att när p-pillren utvecklades på 50-talet och kom ut i klinik på 60-talet – det var ju förbjudet, den forskningen var ju egentligen förbjuden. Och Pinkus som var professor på Harvard och drev det här, han kastades ju ut från från Harvard. När p-pillren sen kom ut på marknaden, då var det ju inte som preventivmedel utan det var ju för menstruationsrelaterade problem som mensvärk och rikliga blödningar men med biverkan att det hämmade ägglossningen. Så det blev en kioskvältare där och det var på grund av den här biverkan att det blev så. Så egentligen det här med p-piller då, att man gör en veckas uppehåll, det är egentligen helt onödigt för man behöver inte göra det. Ofta så blöder man ju ändå mindre när man använder p-piller så det blir ändå kanske mindre blödning. Men problemet är att då får man de här fluktuationerna i hormonerna ändå, så att de som mår bättre av att slippa det har ju upptäckt ganska snabbt att, men det är ju som med endometrios med smärtorna eller med migrän med huvudvärken då, att man mår mycket bättre om man inte gör det här uppehållet och fortsätter.

Malin Östblom: Just det. Och de här PCOS-patienterna som har fått höra att man får cancer om man inte blöder då och då, de behöver inte tänka så heller?

Kristina Gemzell Danielsson: Nej, för det är en annan mekanism. De har en annan anledning till att de inte blöder. Det är inte för att de äter p-piller, alltså om de äter p-piller hela tiden är det inte något farligt, men för dem är det ju en annan sak att de inte har regelbunden ägglossning och att deras livmoderslemhinna byggs upp och att de då kan riskera livmodercancer men det är en helt annan sak. Man blandar ihop de här och jag förstår att man gör det för det är inte så enkelt att förstå vad som är vad. Att inte ha blödning på grund av att slemhinnan är tunn – det är helt ofarligt. Och den blir tunn om man hämmar den då genom sitt hormonella preventivmedel. Då behöver man inte stöta bort den och blöda.

Malin Östblom: Jättebra. Vilken bra förklaring! Om vi går till det här med kontinuerlig gestagen metod, vad är för något och på vilket sätt skulle det kunna hjälpa vid menstruationsrelaterad migrän om man nu inte kan ta östrogenpreparat till exempel?

Kristina Gemzell Danielsson: Egentligen på samma sätt, så att det ena är att man har både östrogenet och gestagenet i sin kombinerade metod och att man äter det utan uppehåll och med en jämn nivå. Om man plockar bort östrogenet, som en del då måste göra eller vill göra, då har man fortfarande sin jämna nivå med gestagenet om man bara har en tillräcklig dos, för då får man också hämning av ägglossningen och behöver inte heller blöda.

Malin Östblom: Och det kan då vara till exempel en hormonspiral? Är det samma sak?

Kristina Gemzell Danielsson: Inte riktigt samma sak. Hormonspiralen hämmar slemhinnan, alltså livmoderslemhinnan, så att den blir ju tunn och den behöver inte stötas bort och därför så minskar blödning och kan upphöra helt. Så det är ju en positiv effekt. Däremot är effekten så lokal att man har så höga nivåer i livmodern men faktiskt hämmar den inte alltid ägglossningen för att ute i cirkulationen har man väldigt låga nivåer av det gulkroppsliknande hormonet, gestagenet. Så de allra flesta fortsätter att ha ägglossning. Och det gör att man frånkopplar liksom ägglossningen från livmoderslemhinnan och blödningen. Annars kan man använda blödningen som mått på om man har ägglossning eller ej. Men där kan man inte det, utan då blir det två separata så man har ägglossningscykeln och endometriecykeln. Och eftersom man då fortsätter att ägglossa så kan man ändå ha de här fluktuationerna i sina egna hormoner och kanske ändå ha att man får migrän eller får vad det nu är, PMS eller de här besvären. Om man har tur så att man också hämmar ägglossningen, då kan det fungera men inte alltid.

Malin Östblom: Då förstår jag bättre. Men om man tänker ett piller som till exempel Cerazette, ligger det inom den gestagena metoden?

Kristina Gemzell Danielsson: Ja, det är ett sånt här mellandoserat piller, ibland säger man östrogenfritt p-piller för att det fungerar ju faktiskt som ett kombinerat p-piller. Det hämmar ägglossningen. Men det ger de här jämna nivåerna, det kan fungera.

Malin Östblom: Och där säger en del att det kan ge oregelbundna blödningar.

Kristina Gemzell Danielsson: Ja, det är ju det och det är därför det är så svårt egentligen. Det är ju det som var den stora vinsten med att ha östrogenet. Sen finns ju andra positiva effekter av östrogen också. Men en stor vinst är att man kan få bättre koll på blödningarna. Ja, antingen blödningsfritt eller regelbundna. Med de gestagena metoderna eller pillrena i alla fall, så är det risk att blödningarna blir lite hur som helst om man har otur.

Malin Östblom: Och då läste vi och hänvisade till en studie där man skriver om det här med menstruationsrelaterad migrän. Och just i den här studien var det utan aura och där man på nåt sätt tittade på att det verkade som att blödningarna behövde upphöra för att migränen skulle lindras. Tycker du att det stämmer eller är det något du känner igen? Verkar det som att migränen hör ihop med blödningarna?

Kristina Gemzell Danielsson: Ja, delvis skulle jag säga, jag känner igen det. Jag tror att det idealiska är om man kan uppnå att man hämmar både ägglossningen och blödningarna. Då brukar det bli bästa effekten.

Leonora Mujkic: Och om man inte kan göra det? Om vi säger att man inte kan ta kombinerade preventivmedel och om man inte lyckas hämma blödningarna med en gestagen metod som Cerazette, vad finns det kvar då för alternativ?

Kristina Gemzell Danielsson: Ibland är det ju krångligt och man kan få prova, det finns ju lite olika gestagena metoder som man kan testa. En del har ju tur, kan hitta något snabbt och för andra tar det ju längre tid, så är det ju och man kan få prova sig fram. Det finns ju också möjlighet i det som heter GNRH-agonister att man hämmar det som frisätter allting här uppe i hjärnan och då blir det ju en total hämning. Så har man någonting menstruationsrelaterat eller hormonellt relaterat då fungerar det för då har man verkligen hämmat. Risken är bara att man också får för låg nivå av östrogen så då får man ge lite add-back med östrogen.

Leonora Mujkic: Så om vi säger att man märker att det inte blir… Att det blir kanske bättre men att man inte lyckas bli av med blödningarna ändå trots att det, vad det nu är för metod man använder, då kan man ändå gå vidare om man ser att det finns ett samband mellan migränanfallen och de här genombrottsblödningarna? Då kan man ändå gå vidare även efter det och testa ytterligare någonting. Det var intressant!

Kristina Gemzell Danielsson: Det kan man!

Slut på intervju

Malin Östblom: Ja, det här var alltså första delen av vårt samtal med Kristina Gemzell Danielsson och vi är jätteglada över att ni skickade in så många frågor inför intervjun med Kristina och vi hoppas att ni har fått svar på i alla fall vissa av dom frågorna. Och om ni tycker att någonting saknas så kan det vara så att det kommer i nästa avsnitt.

Leonora Mujkic: Ja, och som Kristina säger så är det ju helt enkelt så att vissa frågor finns det inte svar på än. Som vanligt så kommer vi att lägga ut det här avsnittet som text med länkar på vår hemsida. Så om ni kommer att tänka på något särskilt som ni vill kolla upp igen eller kanske ta med till vården för att diskutera vidare så finns hela samtalet utskrivet på migränpodden.se.

Malin Östblom: Och i nästa avsnitt så kommer vi och lyssna på del två av samtalet med Kristina och det kommer handla bland annat om huruvida det finns någon poäng med provtagning för att undersöka hormonnivåer under menscykeln. Det tycker vi var en intressant fråga som vi fick till vår mailbox.

Leonora Mujkic: Från flera personer faktiskt.

Malin Östblom: Vi pratar också om migrän i klimakteriet och hur man kan använda hormoner då. Och vi diskuterar även om menstruationsrelaterad migrän beror på det populära begreppet hormonell obalans eller om det egentligen beror på en välfungerande menscykel.

Leonora Mujkic: Just det. Väldigt intressant!

Malin Östblom: Och sen så frågade vi också Kristina hur hon ser på behandlingsmöjligheterna i framtiden.

Leonora Mujkic: Och som vanligt så tycker vi att det är jättekul om ni hör av er och berättar vad ni tyckte om avsnittet och vilka funderingar som dök upp hos er efter att ha hört samtalet med Kristina. Tack för idag!